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[null,"( 広 島 大 学 提 出 用 )"]
[{"$nulls":17},"　　　　年　　月　　日"]
[null,"銀行口座振込依頼書 （ 新規 ・ 変更 ）"]
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[null,null,"広島大学出納担当職",{"$nulls":6}," 殿"]
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[null,null,"広大ＩＤ"]
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[]
[null,null,"フリガナ"]
[null,null,"氏名又は法人名"]
[]
[null,null,"（ 債 主 名）"]
[]
[null,null,"広島大学から私に支払われる退職手当について，"]
[null,null,"□　給与口座への振込を依頼します。"]
[null,null,"□　下記銀行口座への振込を依頼します。"]
[]
[null,null,"金融機関名",{"$nulls":11},"□ 銀　　行",null,null,"□ 商工中金"]
[{"$nulls":14},"□ 信用金庫",null,null,"□ 農林中金","□ 農協"]
[{"$nulls":14},"□ 信用組合",null,null,"□ 労働金庫","□ 漁協"]
[null,null,"支店名",{"$nulls":11},"□ 本　店",null,null,"□ 出張所"]
[]
[{"$nulls":14},"□ 支　店"]
[null,null,"金融機関コード",{"$nulls":10},"※通帳をご確認のうえ、金融機関コードの記入もお願いいたします。"]
[null,null,"預金種別",{"$nulls":3},"   □普通預金（０１）　　　□当座預金（０２）　　□その他（　　　　）"]
[null,null,"口座番号",{"$nulls":10},"（右詰め）"]
[null,null,"口座",null,"カナ"]
[null,null,"名義",null,"漢字"]
[]
[null,null,"(注）",null,"１．振込先は債主名義（本人の場合は本人名義、法人の場合は法人名義）の預金口座を原則とします。"]
[{"$nulls":4},"２．氏名又は法人名欄には、必ずフリガナをお願いします。"]
[{"$nulls":4},"３．ゆうちょ銀行を希望される場合は、必ず、振込用の店名・預金種目・口座番号をご記入下さい。"]
[{"$nulls":4},"４．この依頼書に記載された個人情報は、銀行振込に関する必要な手続きを行う目的で利用するものであり、この目的以外で利用又は提供することはありません。"]
[]
[{"$nulls":17},"経理担当"]